Relación entre score de incontinencia fecal y hallazgos ecográficos en pacientes con antecedente de trauma obstétrico / Relationship between faecal incontinence score and ultrasound findings in patients with a history of obstetric trauma

Introducción: La incontinencia anal es una compleja y devastadora patología que altera la calidad de vida de los pacientes, cuya etiología más común es la lesión esfintérica postparto vaginal. A la hora de clasificar la incontinencia, el score descripto por Jorge y Wexner es el más utilizado en nuestro medio. La ecografía endoanal ha sido definida como el gold standard para evaluar los defectos del esfínter anal. Objetivo: Determinar la correlación entre los hallazgos clínicos y ecográficos en pacientes con incontinencia fecal de causa obstétrica. Material y Métodos: Población: pacientes que consultaron en el Centro Privado de Cirugía y Coloproctología entre enero de 2015 y diciembre de 2017 por incontinencia fecal con antecedentes de trauma obstétrico y a las que se les realizó una ecografía endoanal 360° y score de Jorge y Wexner. Resultados: Se evaluaron 24 pacientes. La media de edad fue de 56 años. El número de partos en promedio fue 2,3 y el Score de Wexner en promedio fue 9.7 (±5.2). La ecografía endoanal confirmó alteración esfintérica por afinamiento o interrupción en el 100% de los pacientes. Se observó una tendencia a una asociación negativa entre el Score de Wexner y la ecografía endoanal (r=-0.328, p=0.067). Las pacientes con menor grado de lesión esfinteriana por ecografía tenían mayor severidad en el Score de Wexner que las pacientes con mayor grado de lesión. Las pacientes con evidencia ecográfica de lesiones leves refirieron un mayor Score de Wexner que aquellas con lesiones severas. Conclusión: En este trabajo no existió correlación entre los hallazgos ecográficos y el score de incontinencia. Si bien la ecografía esfintérica es el gold standard para evaluar daño muscular, la terapéutica no debe ser determinada solamente por la ecografía. Tipo de estudio: Retrospectivo, transversal y descriptivo.

Introduction: Anal incontinence is a complex and devastating pathology that alters the patient's quality of life, whose most common etiology is vaginal postpartum sphincter injury. To classify incontinence, the score described by Jorge and Wexner is the most used in our environment. Endoanal ultrasound has been defined as the gold standard for evaluating anal sphincter defects. Objective: To determine the correlation between clinical and ultrasound findings in patients with fecal incontinence due to obstetric cause. Material and Methods: Population: patients who consulted at the Private Center of Surgery and Coloproctology between January 2015 and December 2017 due to fecal incontinence with a history of obstetric trauma and who underwent a 360º endoanal ultrasound and a Jorge and Wexner score. Results: Twenty-four patients were evaluated. The average age was 56 years. The number of births on average was 2.3 and the Wexner Score on average was 9.7 (± 5.2). Endoanal ultrasound confirmed sphincter alteration by refining or interruption in 100% of patients. A tendency to a negative association was observed between the Wexner Score and the endoanal ultrasound (r = -0.328, p = 0.067). Patients with a lower degree of sphincter injury by ultrasound had greater severity in the Wexner Score than patients with a higher degree of injury. Patients with ultrasound evidence of mild lesions reported a higher Wexner Score than those with severe lesions. Conclusion: In this work, there was no correlation between the sonographic findings and the incontinence score. Although sphincter ultrasonography is the gold standard for assessing muscle damage, therapy should not be determined only by ultrasound. Type of study: Retrospective, cross-sectional and descriptive.

Endometriosis anal. A propósito de dos casos / Anal endometriosis. About two cases

Introducción: la endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Pacientes y método: dos pacientes de entre 30 y 40 años que consultan por tumoracion perianal de aparicion ciclica asociada a dolor en dicha zona. Como método de estudio se realizó, en ambos casos, ecografía endorrectal de 360º, evidenciando imagen hipoecoica en región anterolateral derecha en contacto con el esfínter anal externo. Se realizó la resección completa de la masa, de la cicatriz de la episiotomía y de haces del esfinter anal externo, con plicatura simultánea del mismo. La anatomía patológica confirmó el diagnóstico. Se realizó seguimiento de las pacientes por el plazo de 15 y 84 meses. No se evidenciaron complicaciones postoperatorias o recidiva de la tumoración en ninguno de los casos. Discusión: la localización perianal es altamente infrecuente (0,3%) y mas aún el compromiso esfinteriano (0.18%). Suelen aparecer luego de la episiotomi´a o laceracio´n durante el parto. La ecografía 360º permite evaluar la extensión de la lesión y el compromiso de los esfínteres. La resección amplia del endometrioma con márgenes de tejido normal (entre 0,5 – 1 cm) es la mejor opción para la curación de la enfermedad, aunque puede causar incontinencia por resección del esfinter afectado, pudiendo necesitar la realización de una esfinteroplastía. Conclusión: la endometriosis de localización perianal es un padecimiento poco frencuente y de dificil diagnóstico. El tratamiento de elección es el quirúrgico. Incluyendo la masa completa con márgenes libres y la cicatriz de la episiotomía.

Background: endometriosis is defined as the presence of endometrial tissue outside of the uterine cavity. Patients and method: two patients between 30 and 40 years old consulting for perianal lump of cyclic emergence associated with pain in that area. The study method for both cases was a 360º transrectal ultrasound, showing an hypoecogenic image in then anterolateral region, in contact with the external anal sphincter. A complete resection of the mass, the episiotomy scar and beams of the external anal sphincter was performed, with simultaneous plication. Anatomopathological examination confirmed the diagnosis. The follow-up periods were 15 and 84 months. There were no apparent postop complications or recurrence of the tumor in any of the cases. Discussion: the perianal localization is highly uncommon (0.3%) and even more, the sphincter involvement (0.18%). They usually appear after episiotomy or laceration during delivery. 360 ultrasound allows to evaluate the extent of the injury and the commitment of the sphincters. Wide resection of the endometrioma with normal tissue margins (between 0.5 - 1 cm) is the best choice for the cure of the disease, although it can cause incontinence by resection of the affected sphincter and may need a sphincteroplasty. Conclusion: perianal location endometriosis is a non-frequent condition with a difficult diagnosis. The treatment of choice is surgery. Including the full mass, with free margins and episiotomy scar.

Abordaje inicial del paciente con infecciones de transmisión sexual en proctología / Initial approach of patients with sexually transmitted infections in proctology

Introducción: Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) han experimentado un incremento en su incidencia en los últimos años, especialmente en ano y recto. Por esto es importante que hoy en día el proctólogo se encuentre preparado para atender pacientes con ITS. El objetivo del presente trabajo, además de mostrar los datos recabados en el registro de ITS del Centro Privado de Coloproctología, es describir lo aprendido al interrogar nuestros pacientes y hacer hincapié en la importancia que tiene la primera consulta de un paciente que se presume padece una ITS. Diseño: Observacional, prospectivo. Pacientes y Métodos: Entre diciembre de 2006 y Febrero de 2009 registramos 100 pacientes con presunta ITS o antecedentes de riesgo; 87 hombres - 73 homosexuales, 14 heterosexuales -, con edad promedio de 33.4 años (20-70). 41 eran VIH+. En la primera entrevista completamos una ficha clínica especial, evaluamos el estado serológico y el esquema de vacunación del paciente. Realizamos un examen proctológico completo y dimos consejos acerca de prevención de ITS. Resultados: Diagnosticamos 66 lesiones por HPV, 13 úlceras y 1 condiloma asociado a sífilis. Diagnosticamos 3 VIH y 6 sífilis no sospechadas. 30 pacientes tenían serología negativa para hepatitis A y 46 para hepatitis B. 4 pacientes tenían Hepatitis B en actividad, 8 sífilis y 22 Herpes Simplex II. 36 pacientes negaron la utilización de preservativo, 49 lo utilizan sólo en relaciones sexuales ano-genitales y sólo 14 para el sexo oral. Discusión: La primera entrevista a un paciente con una presunta ITS debe ser considerada como única por lo que no debemos perder la oportunidad de realizar una anamnesis dirigida, un examen físico completo, solicitar un panel serológico y, además dar pautas de educación sexual...

Introduction: Incidence of Sexually Transmitted Infections (STIs) has increased in recent years, especially in the ano-rectum. Therefore it is important that proctologists be prepared to treat patients with STls. The purposes of this paper are to show the data collected in the register ofSTIs at the Centro Privado de Coloproctología and to describe what we learned interviewing our patients, emphasizing the importance of the first interview. Design: Observational, prospective. Patients and Methods: Between December 2006 and February 2009 we registered 100 patients with suspected STI; 87 were men -73 homosexual, 14 heterosexual, and 33.4 years old (20-70). 41 were HIV +. During the first interview we completed an especial clinical history, assessed patient's serological status and vaccination schedule. We made a complete proctological exam and gave advice about prevention of STls. Results: We diagnosed 66 HPV related lesions, 13 ulcers and 1 condyloma associated with syphilis. We also diagnosed 3 unsuspected HIV and 6 syphilis. 30 patients had negative serology for hepatitis A and 46 for hepatitis B. 4 patients had active hepatitis B, 8 syphilis and 22 Herpes Simplex TI. 36 patients refused the use of condoms, 49 use it only for ano-genital sex and only 14 for oral sex. Discussion: The first interview with a patient with a suspected STI should be considered unique so we can't lose the opportunity to perform a clinical history, a complete physical examination, request a serological panel and give an advice about prevention of STIs. Respect, sensitivity and lack of prejuice are essential to achieving the confidence of the patient, thus enabling correct diagnosis and treatment, in addition to providing adequate preventive advice.

Pesquisa del cáncer anal / Anal cancer screening

En las últimas 2 a 3 décadas la incidencia del cáncer escamoso del ano aumentó un 96 por ciento en hombres y un 39 por ciento en mujeres. Entre los hombres que tienen sexo con hombres la incidencia estimada es de 35/100000 habitantes, cifra comparable con la incidencia del cáncer anal del cuello uterino antes de que se implementara la práctica del Papanicolau (PAP). Este valor se duplica en portadores del virus de la inmunodeficiencia humana. De acuerdo con múltiples asociaciones histopatológicas y epidemiológicas se cree que el cáncer escamoso del ano se comporta de manera similar al cáncer del cuello uterino: comparten una asociación etiológica común con el HPV de alto riesgo, citología e histología similares. Teniendo en cuenta el impacto que el PAP y la colposcopia cervicales tuvieron sobre el cáncer del cuello uterino y la importancia del diagnóstico precoz para el pronóstico del cáncer del ano, algunos autores sugieren realizar pesquisa del cáncer anal anal. Se recomienda en individuos homosexuales de sexo masculino, hombres o mujeres HIV positivos, pacientes transplantados y mujeres con antecedentes de un cáncer anal, cervical. o vulvar. En el presente trabajo se expone una revisión de los trabajos publicados hasta la fecha acerca de la pesquisa del cáncer anal.

Over the last 2-3 decades the incidence of squamous anal cancer increased by 96 per cent in men and 39 per cent in women in the United States. Among men who have sex with men the incidence has been estimated to be 35 cases per 100000 population. comparable to the incidence of' cervical cancer before the screening was implemented. The incidence in HIV-positive individuals is 70/100000. Given the multiple histopathologic and epidemiologic associations, squamous cancer of the anus is thought to behave like cervical cancer: they share a common ctiology, the association with high risk-HPV, similar cytology and histology. Considering the impact that the cervical PAP and colposcopy had on cervical cancel and the impact the early diagnosis of anal cancer have on morbidity and mortality, some practitioners proposed an anal cancer screening program. It is recommended for men who have sex with men, HIV-positive men of women, transplant recipients and women with history of cervical or vulvar cancer. In this paper we review published data about squamous anal cancer screening.

Tapón anal bioprotésico. Eficacia en el tratamiento de las fístulas anales complejas / Bioprosthetic anal plug. Eficacy in the treatment of the complex anal fistulas

Introducción: Las fistulas anales complejas son de difícil manejo y en general afectan la calidad de vida de los pacientes que las padecen. Cuando el trayecto compromete gran cantidad del músculo esfinteriano existe el riesgo de una incontinencia postoperatoria. Para prevenir el daño, en los últimos años surgieron tratamientos alternativos, entre ellos el tapón bioprotésico anal. Objetivo: Demostrar la eficacia del tapón bioprotésico anal en el tratamiento de las fistulas anales complejas. Diseño: Estudio observacional retrospectivo. Pacientes y métodos: Se colocaron 15 tapones en 12 pacientes (6 varones) con una edad promedio de 47 años (rango, 26-71). El 62 por ciento de los pacientes presentaban antecedentes de dos o más cirugias previas por fístulas anales complejas (9 transesfinterianas altas, l extraesfinteriana, l recto-vaginal, l pouch-vaginal). Se utilizó la ecografía endoanal de 3600 como estudio complementario del diagnóstico en todos los casos. El procedimiento fue realizado bajo anestesia general, en posición de litotomía y se utilizó profilaxis antibiótica. Una vez localizado el trayecto fistuloso se irrigó con solución de iodopovidona para ubicar el orificio primario. Se colocó el tapón anal a través del trayecto fistuloso fijándolo al orifico interno y recortando el excedente al nivel del orificio externo. El tiempo de seguimiento fue de 2 a 13 meses. Resultados: El tratamiento fue exitoso en 8 pacientes con una única colocación del tapón. De los casos recidivados, se les colocó un nuevo tapón a tres pacientes; evolucionando con éxito dos de ellos. El porcentaje global de respuesta favorable fue del 82 por ciento. No se registró morbi-mortalidad referida al método. Conclusión: El tratamiento de las fistulas anales con el tapón bioprotésico es una alternativa segura y efectiva, con posibilidades de volver a realizarse sin afectar la continencia.

Introduction: The complex anal fistulas have a difficult treatment and generally affect the patients’ lifestyle. When the tracts run through the upper anal sphincters the risk of postoperative incontinence is higher. The anal bioprosthetic plug is an alternative treatment for preventing the damage. Aim: To demonstrate the efficacy of the anal plug in the treatment of the complex anal fistulas. Design: Observational retrospective study. Patients and Methods: Fifteen plugs were applied to 12 patients (6 males), mean age 47 (range, 26-71) years. The 62 per cent of patients had multiple previous surgeries for complex fistulas (9 high transsphincteric, 1 extrasphincteric, 1 recto-vaginal, 1 pouch-vaginal fistulas). The 360º anal ultrasound was applied in all cases. The surgical technique was performed under general anesthesia, in lithotomy position, with antibiotics prophylaxis. During surgery iodopovidone was used to confirm the localization of the internal opening. The plug was inserted via the fistula tract and attached to the internal opening. Any portion of the plug implanted remaining out of the tract was removed. The length of follow-up was 2 to 13 months. Results: The treatment was successful in 8 patients with one plug implantation. In 3 cases of recurrence, another plug was inserted and two fistulas healed. The overall success rate was 82 pre cent. There was no morbidity or mortality with the method. Conclusion: The anal bioprosthetic plug is a safe and effective treatment for anal fistulas, with the possibility of re-implantation without affecting anal continence.

Neuromodulación sacra para el tratamiento de la incontinencia anal. Técnica y presentación de la primera experiencia nacional / Sacral neuromodulation for the treatment of anal incontinence. Technique and presentation of the first national experience

Objetivo: Presentar la técnica y la primera experiencia realizada en la Argentina con la neuromodulación sacra (NMS) para el tratamiento de la incontinencia anal (IA). Pacientes y métodos: Se trataron 2 pacientes de sexo femenino con incontinencia anal severa (score 16/20 y 17/20). Fueron estudiadas mediante manometría anorrectal, ecografía esfintérica y evaluación neurofisiológica del piso pelviano. Debido a la refractariedad a los tratamientos convencionales y a la indemnidad anatómica muscular se indicó NMS mediante la colocación de un electrodo estimulador cuatripolar en el foramen S3. Se llevó a cabo la prueba de estimulación nerviosa transitoria y posteriormente el implante definitivo. Resultados: Luego de 21 meses de seguimiento la evaluación de la paciente con score inicial 17/20 reveló una disminución del score a 0/20 (continencia perfecta) y a los 17 meses de seguimiento de la paciente restante el score disminuyó a 7/20 (incontinencia a gases solamente). Conclusiones: La NMS es un procedimiento útil para el tratamiento de la IA. Ha demostrado ser efectiva en aquellos pacientes refractarios a los tratamientos convencionales, con la ventaja de poder evaluar su respuesta antes del implante definitivo. Presenta baja morbilidad y corta internación.

Prevención y Screening del cáncer colorrectal: ¿estamos haciendo lo correcto? / Prevention and Screening in colorectal cancer: are we doing things right?

Antecedentes: El cáncer colorrectal (CCR) es la segunda causa de muerte por cáncer en la Argentina, afecta en forma similar a mujeres y hombres y determina más de 5000 muertes anuales. La mayoría de los pacientes (65 por ciento) se presentan con enfermedad avanzada y la sobrevida a 5 años es del 60 por ciento. Cuando las lesiones son localizadas la tasa de sobrevida alcanza el 80-90 por ciento. Los estudios para screening actualmente disponibles son efectivos y precisos para la detección del CCR temprano y de su precursor premaligno el pólipo adenomatoso. Alrededor del 75 por ciento de los casos de cáncer colorrectal se presentan en personas sin factores de riesgo agregados y los restantes en la población con riesgo superior al promedio. Este último grupo incluye personas con: historia familiar de cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos, poliposis adenomatosa familiar o cáncer hereditario familiar no asociado a poliposis, historia personal de CCR o pólipos y aquellas con colitis ulcerosa crónica o enfermedad de Crohn de larga evolución. La detección temprana del CCR y la resección de los adenomas mediante los métodos de screening tanto en la población de riesgo promedio como elevado son las más importantes estrategias para disminuir la incidencia y la mortalidad. Todas las estrategias de screening del cáncer colorrectal han demostrado ser costo-efectivas. Basados en los datos científicos disponibles y en la esperiencia clínica en los Estados Unidos y Europa proponemos una guía de recomendaciones para el screening y vigilancia en el CCR en nuestro país tanto en la población con riesgo promedio como en aquella con riesgo elevado.

El cirujano ante la justicia / The surgeon in the presence of the justice

Antecedentes: El creciente aumento de las demandas por mala práctica es una preocupación de los cirujanos e interfiere en el libre ejercicio de su especialidad. Objetivo: Analizar los principales factores que influyen en este problema, los inherentes al médico y los ajenos al mismo. Proponer hechos o gestos para disminuir o frenar las demandas judiciales. Marco de referencia: Comité de Asuntos Profesionales de la Asociación Argentina de Cirugía. Diseño y población: Análisis retrospectivo de las demandas contestadas desde 1982 hasta 1997. Totalizan 209 casos con progresivo aumento. Sólo el 5,7 por ciento en el fuero penal. La patología más frecuente fueron apendicitis y oblitos, a partir de 1996 la cirugía laparoscópica con 36,7 por ciento. Conclusiones: Rescatar la relación médico-paciente, correcta redacción de la historia clínica y del parte quirúrgico, no omitir el consentimiento informado, limitar el; beneficio de litigar sin gastos y poner topes a las sumas reclamadas, impulsar y motivar a las Instituciones Científicas para unirse en defensa de una profesión sin trabas o cercamientos

Anastomosis ileoanal con reservorio ileal en "J": resultados funcionales / Ileoanal \"J\" pouch anastomosis: functional results

De un total de 75 enfermos, a quienes se les realizó anastomosis ileoanal con reservorio ileal en "J" entre marzo de 1987 y mayo de 1992, se presentan los resultados funcionales de los primeros 24 pacientes a quienes se les cerró la ileostomía entre junio de 1987 y octubre 1990, evaluados a la semana, primero, tercero, sexto y decimosegundo mes del postoperatorio. Todos los pacientes evacuaron sus reservorios espontáneamente ( 100 por ciento). El número de deposiciones diarias al año fue significativamente menor al observado durante la primera semana y el primer mes (P < 0,01). La consistencia de las heces también mejoró notablemente, siendo líquidas en la primera semana en todos los casos para llegar a ser semisólidas en el 83,3 por ciento a los 12 meses. La discriminación entre materia fecal y gases se mantuvo invariable (87,5 por ciento). La continencia perfecta varió del 58,34 por ciento a la semana a 75 por ciento al año (P < 0,05) y el disconfort perineal de 62,5 a 20,8 por ciento (P < 0,05). Los resultados satisfactorios (grados I y II de Visick) se obtuvieron en el 91,6 por ciento y sólo 1 paciente (4,16 por ciento) manifestó preferencia por la ileostomía definitiva